Тревожные симптомы в практике терапевта и кардиолога: алгоритм ведения пациентов. Обзор лекции

Рост распространенности психических расстройств является одной из ключевых проблем здравоохранения в XXI веке. Наиболее часто в клинической практике врачей-интернистов встречаются когнитивные и психоэмоциональные нарушения. Так, пациенты, страдающие ПР, умирают, в среднем, на 20 лет раньше, чем население в целом, при этом в подавляющем большинстве случаев причиной смерти являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Актуальность проблемы коморбидного течения тревожных расстройств и сердечно-сосудистой патологии обсуждается в обзоре лекции Вероники Николаевны Шишковой, д.м.н., руководителя отдела профилактики когнитивных нарушений «НМИЦ терапии и профилактической медицины» Минздрава России.

Согласно Клиническим рекомендациям по профилактике ССЗ и атеросклеротических заболеваний Европейского общества кардиологов от 2021 г. психосоциальный стресс и тревога вынесены в ранг модифицируемых факторов риска. В Национальном руководстве по управлению и профилактике хронических неинфекционных заболеваний РФ от 2022 г. одними из наиболее значимых модифицируемых факторов риска также являются психосоциальные факторы. Они включают тревогу, депрессию, острый и хронический стресс, низкий социальный статус и социальную поддержку, враждебность и гнев (раздражение), а также общий дистресс и хронические негативные эмоции. Именно на эти факторы врачу первичного звена следует обращать особое внимание, поскольку психоэмоциональные факторы могут значимо влиять на эффективность терапии «основного» заболевания – например, снижать приверженность антигипертензивной, гиполипидемической и любой другой медикаментозной терапии.

Данные многочисленных исследований указывают на тесную взаимосвязь между ССЗ и психоневрологической патологией. Известно, у пациентов с ССЗ риск развития психических расстройств увеличивается в 2-3 раза по сравнению со здоровыми людьми. Верно и обратное: распространенность психических нарушений у пациентов с ССЗ достигает 40%. Это приводит к значительному ухудшению прогноза больных вследствие сердечно-сосудистых событий и повышает риск смерти от других причин, включая суицид. В то же время в рутинной практике врачами-интернистами подобные взаимосвязи часто упускаются, что может в том числе быть связано как с недостаточным уровнем грамотности и/или осведомленности специалистов первичного звена о рисках, связанных со сферой психического здоровья пациентов.

В отличие от страха, который представляет собой защитную биологическую реакцию человека при переживании им реальной или мнимой угрозы для его здоровья или благополучия, тревога – это отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределенности и ожидание негативных событий. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, при этом она выполняет сигнальную функцию – предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении или побуждает его к действиям, направленным на повышение вероятности благополучного исхода событий. При тревожных расстройствах невротического спектра чувство тревоги возникает вне реальной угрозы.

Проявления тревожных расстройств включают обширную соматовегетативную симптоматику со стороны различных систем органов, так называемые соматические «маски» тревоги – эмоций (тревога, страх), соматические (вегетативные реакции) и поведенческие симптомы (охранительное, избегающее поведение). Со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов могут наблюдаться тахикардия, экстрасистолия, кардиалгии, а также гипер- или гипотензия; со стороны дыхательной системы – одышка, удушье, нарушение ритма дыхания, зевота и др. Неврологические симптомы чаще всего включают тремор, парестезии, судороги и головокружение. Неинфекционная гипертермия, ознобы и гипергидроз указывают на нарушение терморегуляции, а тошнота, рвота, сухость во рту – нарушение работы желудочно-кишечного тракта. Также могут встречаться нейроэндокринные расстройства (анорексия/булимия, повышение/потеря веса, фригидность, импотенция, ПМС) и нарушения со стороны урогенитальной системы (полиурия, цисталгия, зуд и боли в аногенитальной зоне).

Высокая коморбидность психических нарушений и неинфекционных обусловлена наличием общих патофизиологических механизмов и психосоциальных факторов риска. Повышение риска манифестации психических нарушений и ССЗ в ответ на воздействие психосоциальных факторов ассоциировано с наличием соматической и вегетативной дисфункции, воспалением и нарушениями свертываемости крови. При дисфункции вегетативной нервной системы наблюдается повышение уровня катехоламинов в плазме крови и моче и сниженная активность блуждающего нерва. Со стороны сердечно-сосудистой системы это сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений в состоянии покоя, снижением вариабельности и скорости восстановления сердечного ритма. Помимо этого, воздействие психосоциальных факторов может индуцировать дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, и, как следствие, гипер- или гипокортицизм. При этом центральное место в патогенезе развития и прогрессирования ССЗ занимают воспаление и эндотелиальная дисфункция. На активацию воспалительных каскадов указывают повышенные уровни С-реактивного белка, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли альфа. Клиническими маркерами протромботического состояния являются увеличение уровня фибриногена, факторов свертывания крови, D-димера, фибрина и повышенная активность тромбоцитов. Эндотелиальная дисфункция часто сопровождается снижением опосредованной потоком вазодилатации. Учитывая, что психосоциальные факторы часто встречаются у кардиологических больных и тесно связаны с поведенческими (курение, неправильное питание, гиподинамия и др.) и биологическими факторами риска, а также повышенным риском смертности и заболеваемости ССЗ, снижением качества жизни и приверженности терапии, скрининг психоневрологических расстройств должен стать неотъемлемым этапом при обследовании пациентов в амбулаторной практике терапевта и кардиолога.

Тревога, депрессия, а также острый и хронический стресс являются наиболее распространенными и клинически значимыми предикторами развития ССЗ – ИБС, ХСН, кардиомиопатии Такоцубо, нарушений сердечного ритма, артериальной гипертензии (АГ), а также соматоформных и функциональных расстройств. По данным одного из крупнейших отечественных эпидемиологических исследований ЭССЕ-РФ по оценке тревоги и депрессии (2014 г.), клинически выраженная тревога и депрессия (>11 баллов по шкале HADS) выявлялась у каждого пятого пациента в общей популяции или у 18% мужчин и 23% женщин. Распространенность субклинической тревоги и депрессии (>8 баллов по шкалам тревоги и депрессии) составляли 35.5% и 55%, соответственно (46% в общей популяции). Очевидно, в 2021-2023 гг. этот показатель значимо повысился и будет только расти. При этом уровень тревоги положительно коррелирует с наличием коморбидной патологии и социальным статусом пациента. В долгосрочной перспективе длительное течение тревожных расстройств повышает риск смерти даже у здоровых людей.

В эпидемиологическом исследовании КОМЕТА, которое проводилось в 30 городах России в 2016-2017 гг. и включало 2775 пациентов в возрасте от 55 до 96 лет, АГ была диагностирована у 60.8% участников, АГ и ИБС – 36.6%, а ИБС – у 2.6%.При этом клинически выраженная тревожная симптоматика (>11 баллов по Госпитальной шкале тревоги и депрессии, HADS) встречалась у каждого четвертого (25.5%) больного, а субклиническая тревога (8-10 баллов по шкале HADS) – у каждого пятого (21.7%). Таким образом, тревога широко распространена как в общей популяции, так и среди пациентов с коморбидной патологией.

По данным исследования Normative Aging Study (США, n=735, средний возраст – 60 лет) в течение 32 лет наблюдения в когорте пожилых пациентов наличие тревоги повышало вероятность развития фатального инфаркта миокарда практически в два раза, а риск внезапной смерти – в 4.5 раза. Эти результаты поднимают еще один важный вопрос о важности правильного подхода к коммуникации с пациентами, в том числе находящимися в состоянии психоэмоционального напряжения. Врачу на приеме следует создавать атмосферу доброжелательности, эмпатии и взаимопонимания, и обращать особое внимание на любые подозрительные психоневрологические симптомы.

В 2022 г. сотрудниками ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» Минздрава России были выпущены методические рекомендации для врачей-терапевтов. Целью которых стали обсуждения и конкретизации вопросов, связанных с проявлениями психоэмоциональных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в амбулаторной практике. Особое внимание было уделено вопросу выбора медикаментозной терапии и проблемам использования алгоритмов, предлагаемых профильными врачами (например, психиатрами), в практике врачей первичного звена. С целью улучшения качества дифференциальной диагностики в рекомендациях даются определения тревоги, панических атак и страха, а также их связи с соматической патологией. Отдельно в материале подробно разбирается понятие тревожных расстройств невротического спектра и их отличия от других психоневрологических и соматовегетативных нарушений. Рекомендации дополняются практическими алгоритмами ведения пациентов с тревогой в практике терапевта, в которых предлагаются критерии диагностики и практические шаги по выбору терапии пациентов с тревогой и коморбидными, в том числе сердечно-сосудистыми заболеваниями (Рис. 1).

Рис. 1. Пример алгоритма выявления генерализованного тревожного расстройства на основе характерной симптоматики в практике врача первичного звена согласно работе Шишковой В.С. с соавт. (DOI:10.15829/1728-8800-2023-3526). В ходе опроса пациента наличие трех из семи классов симптомов будет указывать на возможное наличие расстройства тревожного спектра

Современные подходы к терапии тревоги и сердечно-сосудистых заболеваний

Лечение соматической патологии у коморбидных пациентов с тревогой и ССЗ помимо патогенетической (гипотензивная, гиполипидемическая и т.д.) и симптоматической терапии включает коррекцию сопутствующих факторах риска. Для стабилизации состояния пациента и коррекции психоэмоционального статуса в дополнение в фармакотерапии следует применять методы психотерапии, а также включать обучение пациентов техникам релаксации и стрессоустойчивости («Школы пациентов»).

После выявления тревоги необходимо оценить ее выраженность, и, в зависимости от этого, принимать решение о дальнейшей терапии. Для этого рекомендуется использовать простой, но эффективный опросник ГТР-7, содержащий 8 вопросов. Сумма баллов от 0 до 4, от 5 до 9, от 10 до 14 и от 15 до 21 соответствует минимальному, умеренному, среднему и высокому уровням тревожности, соответственно. Если пациент набирает больше 10 баллов, его следует направлять к профильному специалисту. Если сумма баллов не превышает 10, врач-терапевт или кардиолог может продолжать вести пациента самостоятельно и назначать противотревожную терапию из арсенала доступных средств (Рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм ведения пациентов с тревогой в практике терапевта согласно работе Шишковой В.С. с соавт. (DOI:10.15829/1728-8800-2023-3526). Если пациент набирает больше 10 баллов по опроснику ГТР-7, его следует направлять к профильному специалисту. Если сумма баллов не превышает 10, врач-терапевт или кардиолог может продолжать вести пациента самостоятельно и назначать противотревожную терапию из арсенала доступных средств Основные классы психотропных средств включают антидепрессанты, которые используются для нормализации патологически измененного депрессивного аффекта и способствуют снижению обусловленных депрессией когнитивных, двигательных и соматовегетативных нарушений. Анксиолитики (транквилизаторы) назначаются для купирования тревоги и эмоциональной напряженности, снижения чувства страха непсихотического происхождения. Гипнотики (снотворные) и антипсихотики (нейролептики) могут применяться для коррекции нарушений сна и снижения психомоторной активности и возбуждения, соответственно. Дополнительно врач может назначать ноотропы, которые положительно влияют на познавательные функции, обучение, память, повышают устойчивость мозга к неблагоприятным факторам (например, к гипоксии и экстремальным нагрузкам) и психостимуляторы для повышения уровня психической и физической активности. Нормотиники используются для стабилизации настроения и оказывают регулирующее и профилактическое действие при аффективных расстройствах.

При назначении анксиолитической терапии особое внимание следует уделять возможным побочным эффектам наиболее распространенных классов препаратов. Так, бензодиазепиновые анксиолитики, несмотря на быстрый и выраженный противотревожный и противосудорожный эффекты, оказывают выраженное седативное и миорелаксирующее действие и обладают высоким аддиктивным потенциалом. Помимо этого, классические бензодиазепины потенциируют действие алкоголя, а у «сложных» пациентов с коморбидными заболеваниями могут вызывать угнетение дыхания, антероградную амнезию, нарушение работы желудочно-кишечного тракта, а также проявлять поведенческую (падения, нарушения походки) и когнитивную токсичность и тератогенный эффект. В качестве эффективной альтернативы в практике терапевта и кардиолога имеются препараты с более благоприятным профилем безопасности, но при этом не менее сильные препараты, которые не вызывают зависимости, синдрома привыкания и не обладают когнитивной и поведенческой токсичностью. Сопоставимым с бензодиазепинами (в частности, диазепамом) анксиолитическим эффектом обладает нейромодулирующий небензодиазепиновый (азапирон, АТХ-класс, N05BE) анксиолитик третьего поколения буспирон (Спитомин), частичный селективный агонист 5-НТ1А серотониновых рецепторов. Помимо действия на рецепторы к серотонину он повышает скорость возбуждения дофаминовых D2 рецепторов, способствуя улучшению концентрации внимания, моторных и сексуальных функций. Препарат не вызывает избыточной седации и привыкания и подходит для курсового лечения тревожных расстройств (состояния, сопровождающиеся тревогой; генерализованное тревожное расстройство), а также депрессивных расстройств в составе комплексной терапии. В последнем случае буспирон усиливает антидепрессивное и при этом уменьшает побочное действие СИОЗС, снижает проявления тревоги и вегетативной дисфункции, улучшает качество сна, купирует моторное напряжение и головную боль. Рекомендуемая начальная доза составляет 15 мг (в первые два дня приема), стандартная суточная и максимальная суточная дозы – 20-30 и 60 мг/сут, соответственно. Действие буспирона развивается постепенно. Терапевтический эффект начинает проявляться между 7-м и 14-м днями терапии, а максимальный эффект достигается примерно через 4 недели после начала лечения. По данным зарубежных исследований, буспирон в 2 раза реже вызывал сонливость по сравнению с гидроксизином, антагонистом гистаминовых рецепторов с частичным холинетическим действием, и в 3 раза реже – по сравнению с диазепамом (Рис. 3А, Б).

Рис. 3. Сравнительная оценка частоты развития нежелательных явлений во время 4-х недельной терапии пациентов с генерализованным тревожным расстройством (Адаптировано из: Lader M.A. Psychopharmacology (Berl). 1998; 139(4): 402–6; Newton R.E. et al. Am J Med. 1986; 80(3B): 17–21).

В составе комбинированной терапии добавление буспирона к СИОЗС в 2 раза уменьшало симптомы депрессии и позволяло достичь полной ремиссии у каждого второго пациента, принимающего ранее СИОЗС без эффекта. Дополнительным эффектом буспирона является его положительной влияние на сексуальные функции, которые часто нарушаются на фоне приема классических антидепрессантов.