Комплаенс — проблема терапии у врачей всех специальностей: обзор лекции



Зміст

С проблемой низкой приверженности терапии сталкиваются врачи любых специальностей, и именно она остается основной причиной неэффективности даже самых прогрессивных методов лечения. О явлении нонкомплаенса, его распространенности, структуре, причинах и методах менеджмента на примере психиатрической практики рассказала в своей лекции Аведисова Алла Сергеевна, д.м.н., профессор, заслуженный врач России, главный научный сотрудник ФГБУ «НММЦ психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава, России, главный научный сотрудник ГБУЗ НПЦ им. Соловьева ДЗМ.

Терапия хронических психических расстройств, согласно клиническим рекомендациям, требует длительного времени. Так, лечение большого депрессивного расстройства должно продолжаться еще 4-5 месяцев после достижения ремиссии (и до 3 лет – поддерживающая терапия), панического расстройства – 6-9 месяцев после респонса и его консолидации, посттравматического стрессового расстройства и обсессивно-компульсивного расстройства – около 12 месяцев, шизофрении и биполярного расстройства – годы. Однако исследовательские данные свидетельствуют о том, что, несмотря на существующие руководства, только 15 пациентов из 100 принимают стандартную рекомендованную терапию.

Причины, по которым пациент нарушает рекомендации врача, могут быть связаны либо с самим человеком и его несогласием следовать конкретным предписаниям, либо с назначенным препаратом. Группа проблем, связанных с препаратом (drug related problem), включает разнообразные явления или обстоятельства, имеющие отношение к лекарственной терапии и не позволяющие достичь оптимального исхода лечения, в частности, назначение препарата при отсутствии показаний, отсутствие эффективности терапии, непереносимые побочные эффекты и неправильное дозирование, а также лекарственное взаимодействие.

Нонкомплаенс в общесоматической и психиатрической практике

Анализ статистики нонкомплаенса в общесоматической медицине показывает, что его распространенность достигает 45% в противоопухолевой терапии, 35% – в гипотензивной терапии, 23% – в терапии статинами, 50-80% – в иммунотерапии. Известно, что через 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда доля больных, продолжающих терапию, не превышает 19%. Не удивительно, что нарушение рекомендаций врача часто приводит к самым серьезным последствиям. В кардиологической практике нонкомплаенс занимает первое место среди причин острой сердечной декомпенсации (41,9%), оставляя такие факторы как инфаркт миокарда (13,4%), неадекватное лечение (12,3%) и аритмия (6,1%) далеко позади.

Несколько лет назад ВОЗ выпустила директиву о необходимости изменения приоритетов и подходов в оказании медицинской помощи в виде смещения акцента с острых на хронические состояния. По мнению международной экспертной комиссии, особое внимание следует уделить соблюдению режимов долгосрочного лечения, усовершенствованию навыков общения, просвещению пациентов. Основной действующей фигурой терапевтического взаимодействия должно являться не заболевание, а пациент, врач же должен превратиться из консультанта в советчика. Таким образом, в идеале, терапия должна перешагнуть биологический уровень оказания помощи, сконцентрировавшись на биографических аспектах заболевания.

Тем не менее, проблема высокого уровня нонкомплаенса в общесоматической медицине не теряет своей актуальности. Сегодня эксперты ввели специфические термины, определив самовольное уменьшение дозы препарата или изменение режима его приема пациентом как «пассивный суицид», а полный отказ от терапии – как «активный незавершенный суицид». В психиатрии отказ от терапии наблюдается не реже, чем в практике соматических специалистов. Согласно результатам мета-анализа, прекращение терапии антипсихотиками при шизофрении и биполярном расстройстве происходит в среднем через 3-4,5 месяцев терапии, а от антидепрессантов пациенты отказываются в среднем через 4-6,5 месяцев, даже если речь идет о терапии острого состояния. Другое исследование продемонстрировало, что комплаенс при длительной терапии психических расстройств не превышает 60%, вне зависимости от группы назначенных препаратов.

Читайте також:  Одиночество: 8 наиболее серьезных проблем со здоровьем, которые связаны с ним

Одинаковый процент нонкомплаенса при соматических и психических заболеваниях, а также сходная его динамика в процессе терапии предполагает, что этот показатель мало зависит от характера заболевания пациента и назначаемого лечения.

Оценка приверженности терапии

Сегодня существует достаточно большой ассортимент методик для оценки комплаенса, включающий прямые и непрямые методы. В частности, к прямым способам относятся наблюдение, оценка уровня активного вещества или его метаболита в плазме, оценка биологических маркеров, а к непрямым – опросники для больных, счетчик таблеток, количество выписываний рецептов, оценка физиологических маркеров или клинического респонса, дневник больного, и т.д. Каждый из них обладает своими преимуществами и недостатками, но общий принцип можно сформулировать коротко: легкие методы не точны, а точные методы не легки.

В качестве примера доктор Аведисова привела один из самых простых методов оценки – тест Morisky-Green. Опросник состоит всего из четырех вопросов, на каждый из них пациенты с высокой степенью нонкомплаенса часто отвечают утвердительно.

  • Вы когда-нибудь забывали принимать препарат?
  • Вы принимаете препарат вовремя?
  • Когда Вы чувствуете себя хорошо, бывало ли так, что Вы прекращали принимать препарат?
  • Когда Вы чувствуете себя хуже, бывало ли так, что Вы прекращали принимать препарат?

Спикер отметила, что значительным упущением теста является отсутствие вопроса о причинах нонкомплаенса, хотя именно он и является ключевым.

Факторы риска и структура нонкомплаенса

Нонкомплаенс – явление сложное и многофакторное, в развитие которого вносят свой вклад:

  • Особенности больного: его возраст, социальное положение, уровень обеспеченности;
  • Отношения врач – больной: манера общения врача и его внешний вид, множественность лиц, вовлеченных в терапию, дефицит внимания;
  • Мотивация больного: внутренняя картина болезни, отношение к здоровью, механизм бегства в болезнь;
  • Особенности терапии: неэффективность, побочные эффекты, режим терапии, ее длительность, полипрагмазия, дороговизна препарата;
  • Особенности течения заболевания: бессимптомное и длительное течение как правило увеличивают риск нонкомплаенса.

Многие приведенные критерии далеко не однозначны, и могут как увеличить, так и снизить вероятность отказа от терапии. Что спровоцирует пациента нарушить режим лечения: его пожилой или молодой возраст, низкая или высокая стоимость препарата, инновационность или традиционность лечения, информированность или умалчивание о побочных эффектах, авторитетность врача или его «партнерство»? В каждом конкретном случае ответы на эти вопросы будут разными, что подчеркивает важность персонализации подхода к пациенту и терапии в целом.

Читайте також:  Новый метод определения опухоли головного мозга по анализу крови

Структура нонкомплаенса состоит из двух компонентов: эмоционально-когнитивного, представляющего собой решение больного о нарушении режима терапии в форме умозаключения, сопровождающегося эмоциональной реакцией, и поведенческого – собственно нарушения режима терапии в виде отказа от терапии или злоупотребления ею. В клинической практике специалисты, как правило, сталкиваются с тремя поведенческими стратегиями нонкомплаенса:

  • Селективное поведение – выполнение врачебных рекомендаций в зависимости от соответствия их собственным представлениям;
  • Амбивалентное поведение – формальное следование указанию врача при внутреннем неприятии;
  • «Забывчивость» – неосознанный «скрытый» отказ, возникающей в связи недостаточно полной разработанностью в сознании больного когнитивной составляющей отказа от лечения или при отсутствии очевидной конгруэнтности между эмоционально-когнитивным и поведенческим компонентами отказа.

Отказ от терапии может быть полным или частичным, первичным (до начала терапии) или вторичным, однократным или рецидивирующим. Согласно исследованию отечественных специалистов, от психофармакотерапии в течение 8 месяцев после ее назначения отказались 57% пациентов с психическими расстройствами в ремиссии. Две трети этих пациентов отказались от терапии полностью, и 21% из них сделали это до ее начала. Авторы исследования предполагали, что основной причиной нонкомплаенса окажутся побочные эффекты терапии, но этот фактор занял только третье место (16%) после «отсутствия осознания болезни» (23%) и «выздоровления» (39%). В целом, только 32% отказов были связаны с терапией (побочные эффекты препаратов, отсутствие эффекта или ухудшение состояния), тогда как 68% (выздоровление, недоверие к врачу, предпочтение традиционных средств, недоверие к медицине) связаны с ней не были.

Субъективная теория болезни

Говоря о причинах нонкомплаенса, связанных с самим человеком, а не с препаратом, следует отметить, что предпочтения в выборе лечения и степень приверженности к нему во многом определяются субъективной теорией болезни пациента, — то есть, его личными представлениями о своем заболевании, его истоках и природе. Модель, созданная пациентом, может в той или иной степени соответствовать или же совсем не соответствовать объективным научным знаниям. В течение заболевания понимание пациентом болезни, ее последствий и эффектов терапии, меняется. Этот комплексный феномен, который представляет собой процесс, а не результат, получил название «инсайт».

Таким образом, приверженность к выбору терапии связана с базовыми личностными установками – когнитивными схемами, инсайтом, а также с семейными традициями, негативным опытом лечения и многим другим. Приверженность (или отказ от терапии) в итоге отражает соотношение пользы, приносимой лекарственным средством, к вреду, наносимому им, с учетом субъективного представления больного о собственном заболевании.

Читайте також:  Рекомендации по патогенетической и симптоматической терапии COVID-19 и постковидного синдрома: обзор доклада профессора Воробьева П.А.

Информирование пациента о назначаемом препарате на примере Велаксина

В связи с ключевой ролью в формировании приверженности терапии субъективных представлений пациента, невозможно переоценить важность его информирования о назначаемом препарате. Указание на преимущества лекарственного средства, предупреждение о побочных эффектах и акцентирование внимания на их временном характере, объяснение механизма действия обогатят сложившуюся у пациента картину заболевания, поспособствуют его «инсайту» и успокоят.

Так, например, назначая Велаксин, специалисту стоит указать пациенту на то, что:

  • Препарат является одним из самых современных антидепрессантов в мире и наиболее часто применяемым препаратом. Данный факт поможет больному чувствовать себя более уверенно и менее одиноко.
  • Велаксин является инновационным генериком – то есть, копией инновационного оригинального лекарственного средства, отличающегося новыми механизмом действия и свойствами, обеспечивающего лучшие по сравнению с известными лекарствами показатели эффективности и безопасности.
  • В зависимости от дозы Велаксин повышает уровень не только серотонина, но и норадреналина и дофамина – нейротрансмиттеров, недостаток которых отмечается при депрессивных состояниях. Многие пациенты информированы о нейромедиаторах, и объяснение принципа дозозависимости поможет им понять, почему препарат назначается в той или иной дозе.
  • Велаксин отличается быстротой начала действия – антидепрессивный эффект регистрируется уже в течение первой недели терапии. Беспрецедентная скорость наступления клинического эффекта уменьшает риск суицида, снижает вероятность отказов от терапии, риск госпитализации, стоимость лечения и является одним из важных предикторов эффективности терапии и качества ремиссии.
  • Велаксин относится к наиболее сильным и хорошо переносимым антидепрессантам. Препарат рекомендуется при любых подтипах депрессии, включая тяжелую, психотическую или депрессию с коморбидной болью, кроме легкой и атипической депрессий.

Согласно клиническим исследованиям, процент отказа от терапии венлафаксином по причине его побочных эффектов не превышает 1%, а сравнение различных видов антидепрессантов продемонстрировало, что назначение венлафаксина было ассоциировано с наибольшей приверженностью терапии. Большинство побочных эффектов Велаксина, к которым относится головная боль, тошнота, слабость и бессонница, исчезают в течение первой недели его применения. Необходимо объяснить пациенту, что, если он сможет перетерпеть эти явления в первую неделю терапии, они с большой долей вероятности исчезнут сами.

Велаксин выпускается в виде двух лекарственных форм, и лучше предложить пациенту самостоятельно сделать выбор, что принимать: таблетки с немедленным высвобождением (2-3 раза в день) или капсулы с пролонгированным высвобождением (1 раз в день), которые характеризуются лучшей переносимостью. Стоит также попросить пациента обратиться к врачу за консультацией, если он захочет самостоятельно отменить препарат, чтобы тот проинструктировал его, как это сделать и, возможно, чем его заменить.

По теме: ( из рубрики Статьи )

Оставить отзыв

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*
*

шесть − три =

Top