Рекомендации по патогенетической и симптоматической терапии COVID-19 и постковидного синдрома: обзор доклада профессора Воробьева П.А.

30 сентября – 1 октября 2021 г. в Москве состоялась XXVI Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни». Ежегодно в рамках конференции обсуждаются самые насущные вопросы диагностики и терапии возраст-ассоциированных заболеваний, а также стратегии оказания помощи и поддержки пожилых пациентов, и продления их активного долголетия. Мероприятие объединило, очно и онлайн, около 1200 слушателей и более 200 спикеров из различных регионов России и стран зарубежья. Доклады были посвящены последним исследованиям, открытиям и рекомендациям в сферах неврологии, кардиологии, психиатрии, пульмонологии, ревматологии и других сфер медицинской науки.

Большой интерес специалистов самых разных профилей закономерно вызвала секция «Гериатрия в эпоху острого ковида и постковидного синдрома», посвященная актуальным вопросам оказания медицинской помощи пожилым больным с коронавирусной инфекцией, в частности, и в условиях пандемии, в общем. Вступительный доклад «Рекомендации МГНОТ по ведению больных с коронавирусной инфекцией COVID-19 в амбулаторных условиях в острой фазе и при постковидном синдроме» прочитал виднейший деятель отечественного здравоохранения, профессор Воробьев Павел Андреевич, д.м.н., Председатель Правления Московского городского научного общества терапевтов, председатель Технического комитета по стандартизации 466 «Медицинские Технологии» Ростехрегулирования, член Президиума Исполкома Пироговского движения врачей России и Российского научного терапевтического общества.

Профессор Воробьев отметил, что Московское городское научное общество терапевтов (МГНОТ) уже десятки лет занимается проблемами респираторных инфекций и всегда оперативно реагирует на острые эпидемические ситуации, предлагая наиболее взвешенные решения. Так, во время эпидемии гриппа H1N1 в 2009-2010 гг. МГНОТ быстро разработало краткие рекомендации по интенсивной терапии этого состояния и ассоциированного с ней ДВС-синдрома с помощью гепаринов, свежезамороженной плазмы и плазмафереза. Несмотря на то, что исследования показали, что такой подход способствует снижению летальности в группе ИВЛ в 10 раз, Минздрав не принял эти рекомендации, и они были опубликованы только через Роспотребнадзор.

Тем не менее, понимание, что все проявления тяжелых инфекций стереотипны и реализуются через механизмы внутрисосудистого свертывания крови, и, следовательно, должны лечиться одинаково, помогло оперативно отреагировать на ситуацию с COVID-19. Продвижение идеи терапии ДВС-синдрома, ассоциированного с коронавирусной инфекцией, с помощью прямых антикоагулянтов, свежезамороженной плазмы и плазмафереза также столкнулось с сопротивлением Минздрава и группы российских реаниматологов, отрицающих ДВС-синдром при респираторной инфекции. Однако этот подход активно поддержали специалисты по гемостазу, и он в усеченном виде появился в рекомендациях Минздрава РФ 28 апреля 2020 г.

Первый полный вариант рекомендаций по диагностике и интенсивной терапии ДВС-синдрома при тяжелых вирусных респираторных инфекциях вышел в апреле-мае 2020 г. В нем впервые фигурировало назначение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) для профилактики тромбоэмолии у амбулаторных больных, что на тот момент противоречило мнению международного сообщества, которое предписывало отмену ПОАК и переход на низкомолекулярные гепарины. В конце весны – начале лета 2021 г. были опубликованы эпохальные «Рекомендации МГНОТ по ведению больных с коронавирусной инфекцией COVID-19 в амбулаторных условиях в острой фазе и при постковидном синдроме», в авторский коллектив которых вошли 17 профессоров, 4 академика и члена-корреспондента РАН, 2 ректора ВУЗа, видные специалисты из 5 городов РФ и 6 стран.

В рекомендациях 2021 г. подробно освещаются вопросы эпидемиологии, классификации, морфологии, клинических особенностей, диагностики COVID-19 и постковидного синдрома, патогенетической и симптоматической терапии, питания и нутритивной поддержки больных. Кроме того, имеется и раздел, посвященный поствакцинальному ковидоподобному синдрому.

Среди прочего, в рекомендациях подчеркивается, что:

• Инфекция вызывает васкулит с развитием тромбозов (тромбоваскулит), который напрямую влияет на функционирование различных органов и систем организма. Основным органом-мишенью тромбоваскулита является головной мозг. В последнее время поступает все больше экспериментальных, морфологических и клинических подтверждений факта, что значимая часть проявлений болезни обусловлена ковидным энцефаломиелитом.
• Профилактическое лечение ДВС-синдрома должно начинаться уже на ранних этапах болезни: прямые оральные антикоагулянты предотвращают усугубление течения заболевания и развитие тромбоэмболических осложнений. В некоторых случаях острого течения коронавирусной инфекции комплексная терапия ДВС-синдрома носит жизнеспасающий характер.
• Течение COVID-19 принимает затяжной характер, что связано, вероятно, с аутоиммунным компонентом.
• Аутоиммунный компонент при постковидном синдроме имеет тропность к нервным тканям всех отделов системы: центральной, симпатической, метасимпатической. Сегодня найдены и апробированы различные симптоматические терапевтические подходы при пестрой клинике острого ковида и постковидного синдрома.

Профессор Воробьев обратил внимание коллег на то, что ПОАК является базовой терапией при инфекции COVID-19, как в острую фазу, так и при постковидном синдроме. Препараты этой группы должны назначаться всем больным при отсутствии противопоказаний (кровотечения). Однако ни беременность, ни лактация, ни детский возраст противопоказаниями не являются. Кроме того, ПОАК рекомендуется при всех формах постковидного синдрома, за исключением ипохондрической (примерно 5-7% случаев). При острой инфекции COVID-19 и поствакцианальном ковидообразном синдроме длительность терапии составляет примерно месяц, при постковидном синдроме – от месяца до нескольких. Примечательно, что дозировки ПОАК, рекомендованные МГНОТ, выше указанных во многих других рекомендациях, так как, по словам профессора, клинические исследования показали неэффективность средних терапевтических доз.

Средством второго выбора при COVID-19 являются стероидные гормоны, которые назначаются при отсутствии эффекта от антикоагулянтов. При острой форме заболевания, сопровождающейся лихорадкой выше 38,5°С на протяжении 3 дней, и при отсутствии динамики после 2 недель антикоагулянтной терапии при постковидном синдроме стероиды рекомендуются в дозе 30 мг 1 раз в сутки утром. При отсутствии эффекта доза повышается до 60 мг один раз в сутки утром. Продолжительность терапии составляет максимум 5 дней, после чего вся доза отменяется сразу.

Спикер отметил, что симптоматическая терапия является не менее важным элементом лечения, чем патогенетическая терапия. Интересно, что в своем клиническом опыте, который лег в основу клинических рекомендаций, авторы обращались преимущественно не к широко и традиционно используемым препаратам, но к незаслуженно забытым или новым средствам. Так, для купирования гипертермии профессор Воробьев назвал препаратом оптимального выбора анальгин, артериальной гипертензии – капотен, пароксизмальной тахикардии – кораксан. Выбор препаратов был обусловлен особенностями развития коронавирусной инфекции и поражения регуляторных систем.

Депрессивные состояния, тревожность, нарушения настроения являются частыми признаками заболевания, как в острую его фазу, так и при постковидном синдроме, и наблюдается почти у каждого второго пациента. Назначение на длительный срок тяжелых психиатрических препаратов представляется неоптимальным, поэтому авторская группа включила в свои рекомендации дневной анксиолитик и вегетокорректор тофизопам (Грандаксин). При тревоге, в том числе сопровождающейся вегетативными проявлениями, усталости, апатии новые рекомендации предписывают назначение тофизопама в дозе 50-300 мг/сут (средняя терапевтическая доза – 150 мг/сут).

Профессор Воробьев отметил, что тофизопам не обладает седативным, снотворным, миорелаксирующим и противосудорожным действием и при длительном применении не вызывает физической и психической зависимости. Препарат не оказывает неблагоприятного действия на память, психомоторную и когнитивную функцию, но обладает умеренной стимулирующей активностью, что очень важно для пациентов в фазе реабилитации.

Рекомендации МГНОТ являются плодом труда наиболее видных деятелей отечественного и зарубежного здравоохранения, и внедрение их в клиническую практику уже позволяет добиться значительных успехов в лечении COVID-19, постковидного синдрома и связанных с ними расстройств у самой широкой группы пациентов.