Особенности соматической патологии у пациентов с псориазом в условиях Приаралья



Зміст

Резюме. Несмотря на большое число исследований в мире, изучение особенностей течения псориаза остается актуальным. В условиях Приаралья такие исследования особенно востребованы в связи с большей хронизацией процесса и повышением процента инвалидности среди этой категории пациентов. В статье проведен анализ клинических форм, сезонности обострений, сопутствующей патологии у пациентов с псориазом, проживающих в Приаралье, на основании наблюдения и анализа данных 135 больных, получавших стационарное лечение в Республиканском КВД, г. Нукус, Республика Каракалпакстан. Возраст пациентов был от 15 до 70 лет. Установлено, что прогрессирующая стадия псориаза регистрировалась у 90% пациентов, у оставшихся 10% – стационарная. Поражение ногтевых пластинок наблюдалось у 16% больных псориазом. В клиническом отношении вульгарная форма выявлена у 89% пациентов, артропатическая – у 34%, ладонно-подошвенная форма – у 3%, экссудативная – у 1,5%, себорейная – у 1,5%, эритродермия – у 6%. Сопутствующая соматическая патология выявлена у 66% пациентов. В структуре соматической патологии больных псориазом в общей группе доминируют заболевания органов пищеварения и костной системы, патология сердечно-сосудистой системы выявлена в меньшей степени. В группе старшего возраста распространенность патологии сердечно-сосудистой системы повышается до 36%. У мужчин встречались сопутствующие заболевания костной системы в 25%, органов пищеварения – в 24%, сердечно-сосудистой системы – в 9% случаев. У женщин выявлялись сопутствующие заболевания органов пищеварения в 19%, эндокринной – в 3% и мочеполовой системы – в 7% случаев. Частое обострение псориаза характерно для смешанного типа (44%). Псориаз является системным заболеванием, на течение которого влияет нарушение работы всех систем организма. Полученные нами данные выявили большой процент сопутствующей патологии у пациентов с псориазом, проживающих в условиях Приаралья, что диктует необходимость пересмотра возможностей терапии данных больных с учетом сопутствующей патологии и персонализации лечения.

Псориаз является мультифакториальным, иммуноассоциированным заболеванием, которое характеризуется ускоренной пролиферацией эпидермоцитов. По данным литературы псориазом страдают около 3-5% населения мира [1-3]. При псориазе возникает дисбаланс иммунных реакций, что приводит к различным патологическим изменениям [4]. Ведущими провоцирующими факторами, оказывающими влияние на распространенность псориаза, являются возраст, пол, различные инфекционные агенты (стрептококк, стафилококк, грибковая инфекция), определенные эндокринные факторы, сопутствующие заболевания, психоэмоциональный стресс, прием различных лекарственных средств [5, 6]. В некоторых работах было отмечено существование тесной ассоциативной связи псориаза с атеросклерозом и сахарным диабетом (СД) [7]. Пусковыми механизмами возникновения и обострения псориаза могут быть функциональные нарушения нервной системы, стрессовые состояния, нервно-психическая травма, длительное напряжение. H. Themans и соавт. [8] при электронно-микроскопическом исследовании биопсированной слизистой оболочки тонкой кишки обнаружили атрофию ворсинок, частичную и тотальную дегенерацию эпителиальных клеток, лимфоцитарную инфильтрацию, дезинтеграцию эндоплазматической ретикулярной ткани.

Целью данного исследования было провести анализ сопутствующей патологии у пациентов с псориазом, проживающих в Приаралье.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ распространенности и клинического течения псориаза среди обратившихся за дерматологической помощью в кожно-венерологический диспансер (КВД) города Нукуса Республики Каракалпакстан (РК) 135 больных в возрасте от 15 до 70 лет, получавших стационарное лечение. Был определен возрастной аспект, половые особенности больных, сопутствующая патология и ее влияние на течение основного заболевания. Осмотр и обследование больных псориазом дополнялись данными медицинской документации. Все обследованные сдавали общеклинические анализы, всем проводились консультации узких специалистов. В качестве основных методов исследования использовались клинический, лабораторный и статистический.

Результаты исследования и обсуждение

Анализ распространенности болезней кожи и подкожной клетчатки среди всего населения, обратившегося за дерматологической помощью в КВД города Нукуса, составил 27,4%, из них удельный вес псориаза составил 12,9%. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 135 пациентов с различными формами псориаза (84 [62%] мужчины и 51 [38%] женщина) в возрасте от 15 до 70 лет. Средний возраст больных составил 44 года. При этом средний зарегистрированный возраст у мужчин был 46 лет, у женщин – 41 год. Длительность заболевания колебалась от 1 месяца до 35 лет. Прогрессирующая стадия псориаза регистрировалась у 122 пациентов (90%), стационарная – у 13 (10%). Поражение ногтевых пластинок наблюдалось у 22 (16%) больных псориазом. По клиническим особенностям вульгарная форма выявлена у 120 пациентов (89%), артропатическая – у 46 (34%), ладонно-подошвенная – у 4 (3%), экссудативная – у 2 (1,5%), себорейная – у 2 (1,5%), эритродермия – у 8 (6%) больных. Сезонность рецидивов псориаза в осенне-зимний период отмечалась у 46 (34%) пациентов, в летний – у 30 (22%). Неопределенный (смешанный) тип сезонности обострений выявлен у 59 (44%) пациентов, что частично согласуется с наблюдениями К. Я. Терешина с соавторами в Хабаровском крае, где у 3,6% пациентов обострения псориаза возникали два раза в год в межсезонные периоды (зима – весна, осень – зима). Неопределенный тип течения псориаза отмечался у 1,3% пациентов [9].

В результате проведенного нами анализа была зарегистрирована сопутствующая соматическая патология у 89 (66%) пациентов. Наиболее часто наблюдалась патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – у 59 (44%) и костной системы – у 46 (34%) больных. В то время как, по данным Л. А. Юсуповой с соавторами, у наблюдаемых ими пациентов с псориазом преобладала патология сердечно-сосудистой системы (ССС) в 40,2%, а заболеваний костной системы и ЖКТ было значительно меньше (11,2% и 37,4% соответственно) [10].

Читайте також:  Вылечить псориаз народными

Среди заболеваний органов пищеварительного тракта у пациентов наиболее часто наблюдался хронический холецистит (54%) и хронический гепатит (46%). Заболеваний ЖКТ зарегистрировано у мужчин больше, чем у женщин, – 33 (25%) и 26 (19%) соответственно.

Среди заболеваний костной системы, которые были выявлены у 46 (34%) больных, наиболее часто наблюдался артрит – у 34 (25%) мужчин и 12 (9%) женщин.

Анализ результатов показал, что у 21 (16%) пациента с псориазом была выявлена патология ССС, среди которой чаще наблюдались гипертоническая болезнь (86%) и ишемическая болезнь сердца (14%). Половые различия распределялись следующим образом: 12 (9%) мужчин и 9 (7%) женщин. По литературным данным наблюдается коморбидность сердечно-сосудистой и костной патологии у пациентов с псориазом, что наблюдалось и в наших исследованиях [11-14].

Заболевания органов мочеполовой системы были выявлены у 19 (14%) больных, причем у женщин чаще всего наблюдались пиелонефрит и цистит – 11 (8%), а у мужчин – хронический простатит – 8 (6%).

Среди патологии эндокринной системы СД был обнаружен у 5 (4%) больных, из них 4 (3%) женщины и 1 (1%) мужчина.

Интересно отметить, что у 6% больных псориаз ассоциировался с другой кожной патологией. Аллергический дерматит был выявлен у 15 (11%), атопический дерматит – у 12 (9%), витилиго – у 5 (4%) пациентов (рис. 1).

Сопутствующая соматическая патология у больных псориазом

В результате анализа полученных данных обнаружилось, что у мужчин чаще встречаются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и костной системы, в то время как у женщин чаще выявляется коморбидность со стороны органов пищеварения, мочеполовой и эндокринной системы (рис. 2).

Псориаз занимает одно из ведущих мест в патологии кожи при анализе диагнозов обратившихся в Республиканский КВД г. Нукуса. У обследованных пациентов наиболее часто встречалась патология органов пищеварения, костной и сердечно-сосудистой систем. Псориаз не существует изолированно, а протекает на фоне соматической патологии, которая негативно влияет на течение основного заболевания, ухудшая прогноз и приводя к осложнениям, что следует учитывать при составлении плана лечения. Проведенные клинические наблюдения показали, что возникновение или обострение псориаза связано с обострением имеющегося сопутствующего заболевания. Это подчеркивает значимость выявления сопутствующей соматической патологии при различных формах данного заболевания.

Клинический случай № 1

В подтверждение результатов проведенных исследований приводим пример клинического наблюдения пациентки Ш., 2007 года рождения, проживающей в Нукусе. Из анамнеза жизни известно, что девочка родилась от первой беременности. Роды произошли в срок. Со слов матери, беременность протекала без особенностей. Мать девочки плохо идет на контакт, вспыльчива, конфликт-на. Со слов родственников, больная Ш. проживает в удовлетворительных материально-бытовых условиях, страдает псориазом с пятилетнего возраста, когда впервые на коже разгибательных поверхностей рук и ног появились элементы розового цвета с шелушением. Вирусным гепатитом, туберкулезом не болела, аллергоанамнез, наследственность не отягощены. Вредных привычек не имеет. В июне 2020 г. на фоне очередного ухудшения состояния был обнаружен СД.

Постепенно патологический процесс распространился на кожу туловища, головы, ягодиц, нижних конечностей.

Течение заболевания непрерывно-рецидивирующее, с обострениями несколько раз в год, не связанное с сезоном. Начало заболеваний ни с чем не связывает. Неоднократно лечилась амбулаторно и в стационаре Республиканского КВД Нукуса. В 2021 г. получала стационарное лечение в Эндокринологическом диспансере РК г. Нукус с диагнозом: «Сахарный диабет 1 типа, тяжелая форма, в стадии декомпенсации. Осложнения: диабетическая нефропатия в фазе протеинурии». С июня 2020 г. болеет СД. Принимает инсулинотерапию. Гликемический профиль: 14,6-16,3-15,1 ммоль/л. Сахар в крови: 14,0-13,6-13,6-13,2-12,2 ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес: 1035-1034-1037-1032. Сахар: 3%-2,8%-3%-3%; белок: 0,033%-0,033%-0,033%-0,033%. Суточная глюкозурия в 4 порциях: 200-1032-2,8%-5,6; 400-1035-2,5%-10,0; 300-1031-2,8%-8,4; 300-1033-2,3%-6,9. Осмотр нефролога: «Диабетическая нефропатия в фазе протеинурии». УЗИ внутренних органов: признаки гидронефроза 1-2 ст.

Status praesens: общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела – 36,6 °С. Телосложение нормостеническое. Костно-мышечная система без видимых деформаций. Дыхание через нос свободное. Аускультативно: в легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны ясные, ритмичные, АД – 110/70 мм рт. ст., пульс – 78 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык влажный, слегка обложен налетом, слизистая полости рта розового цвета, миндалины не увеличены, десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул регулярный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Подмышечные и паховые лимфоузлы незначительно увеличены, уплотнены в виде сетчатого тяжа.

Описание кожно-патологического процесса

На момент осмотра кожно-патологический процесс носит подостровоспалительный, распространенный и симметричный характер. Локализуется в основном на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, на крестце и боковых поверхностях туловища. Элементами поражения являются папулы, бляшки, покрытые серебристо-белыми чешуйками, и многочисленные корки серовато-желтого цвета, по периферии – венчики эритемы, свободные от шелушения. При поскабливании по Броку псориатические феномены «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «кровяной росы» позитивны. Отмечается изоморфная реакция (феномен Кебнера). На момент начала лечения индекс PASI колеблется в пределах от 12,6 до 13,7 единицы (рис. 3).

Читайте також:  У любителей яиц может развиться диабет

Лабораторные исследования. Общий анализ крови: Hb – 103,1 г/л; эритроциты – 3,4 × 10/л, ЦП – 0,8, лейкоциты – 4,2 × 10/л, сегментоядерные – 56%, эозинофилы – 4%, моноциты – 7%, лимфоциты – 33%, скорость оседания эритроцитов – 4 мм/час. Общий анализ мочи: белок – 0,099%, относительная плотность – 1012, плоский эпителий – 3-5 в поле зрения; лейкоциты – 18-25 в поле зрения. Общий анализ кала: яйца глист не обнаружены.

Биохимический анализ крови: общий белок – 7,4 г/л, мочевина – 7,9 ммоль/л, креатинин – 76,9 ммоль/л, глюкоза – 6,5 ммоль/л.

На основании клинико-анамнестических данных и проведенного обследования больной выставлен диагноз: «Псориаз. Распространенная форма. Прогрессирующая стадия. Смешанный тип». Сопутствующие диагнозы:?Сахарный диабет 1Б типа. Анемия I ст. тяжести.

По поводу основного заболевания проводилась терапия:

  • тиосульфат натрия (30%) – 10 мл, внутривенно, ежедневно, № 10;
  • витамин В (комплекс) – 2,0 мл, внутримышечно, ежедневно, № 5;
  • таблетки лоратадин – по 10 мг на ночь, № 10;
  • Лакто-джи – по 1 капсуле 2 раза в день, № 10;
  • гепатопротекторы;
  • наружно – мазь Дипросалик;
  • инсулинотерапия.

Данное клиническое наблюдение показывает, как сопутствующая патология (СД) ухудшает течение основного заболевания. Несмотря на многократное лечение амбулаторно и в стационаре, в течение нескольких лет кожно-патологический процесс не может достичь ремиссии, тяжесть заболевания усугубляется, приводит к инвалидности.

Пациентка Ш., 15 лет, папулы, бляшки, покрытые серебристо- белыми чешуйками

Клинический случай № 2

Пациент А., 58 лет, проживающий в РК. Поступил в дерматологическое отделение 08.02.2022 г. с жалобами на высыпания на коже туловища, верхних и нижних конечностей, боли в плечевом и локтевом суставах, суставах стоп и кистей (голеностопные, плюсне-фаланговые, межфаланговые суставы стопы, лучезапястные, пястно-фаланговые и межфаланговые суставы кисти) с обеих сторон. Пациент отмечал утреннюю скованность, патологическую подвижность в области дистальных межфаланговых суставах пяти пальцев кистей, общую слабость.

Из анамнеза: считает себя больным с 25 лет, когда впервые появились псориатические папулы и бляшки на коже волосистой части головы и на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей. Наследственность отягощена, данная патология имеется у отца и брата. Не курит, алкоголь не употребляет. Из перенесенных заболеваний – ОРЗ. Аллергических реакций на пищевые продукты и лекарственные препараты не отмечает.

При осмотре: рост – 164 см, масса тела – 61 кг. Артериальное давление – 130/90 мм рт. ст. на обеих руках.

Спустя 5 лет от начала заболевания присоединились боли в суставах. С этого времени количество обострений увеличилось с постепенным усилением артропатического компонента – воспалительных изменений и боли в области суставов кистей и колен. В связи с этим проходил лечение в стационаре КВД г. Нукус, проводилась традиционная терапия с применением гормонов, которая не давала ощутимого эффекта. Со слов больного, появилась «сосискообразная» деформация пальцев, они были гиперемированы, с цианотичным оттенком. Впоследствии (в течение года) появились боли и припухлость голеностопных, а затем коленных и локтевых суставов. Больному был установлен диагноз: «Псориаз, распространенная форма, прогрессирующая стадия. Смешанный тип. Осложнение: псориатическая артропатия». Базисная терапия ревматоидного артрита не была назначена в связи с тяжестью основного заболевания. Больной отмечал ухудшение течения кожного процесса, усиление болей, вовлечение новых суставов, появление субфебрильной температуры несколько раз в год. Несколько лет назад стал замечать патологическую подвижность в области дистальных межфаланговых суставов мизинцев кистей. Пациенту установили II группу инвалидности.

Пациент А., 58 лет, когтеобразное изменение конфигурации пальцев рук, артриты дистальных межфаланговых суставов

Постоянно принимает преднизолон (5 мг).

Описание кожно-патологического процесса

Поражен весь кожный покров, особенно выражены проявления заболевания на коже лица, туловища, верхних и нижних конечностей. Кожа имеет красновато-синюшный цвет с застойным компонентом, особенно в области дистальных отделов конечностей. В области туловища, верхних и нижних конечностей кожа значительно инфильтрирована, утолщена, горячая на ощупь, с трудом собирается в складку. Отмечается обильное крупнопластинчатое шелушение по всему кожному покрову в виде легко отделяющихся серовато-желтых чешуек, обильно осыпающихся с кожного покрова при раздевании больного (рис. 4). Коленные и локтевые суставы увеличены в объеме, выявляется болезненность при активных и пассивных движениях в них. Наблюдаются «когтеобразное» изменение конфигурации обеих кистей и пальцев рук, артриты дистальных межфаланговых суставов (рис. 5). Все суставы стоп и кистей увеличены в объеме (рис. 6). Патологическая подвижность в области дистальных межфаланговых суставов всех пальцев кистей. Ногтевые пластины на руках и ногах желтого оттенка, имеется гиперкератоз. У пациента на момент начала лечения выраженный кожный процесс, индекс PASI – 19 баллов.

Лабораторные показатели. Общий анализ крови: эритроциты – 4,1 × 1012/л; Hb – 125 г/л; цветовой показатель – 1,0; лейкоциты – 5,1 × 109/л (сегментарные – 71%, лимфоциты – 29%, моноциты – 7%); СОЭ – 5 мм/ч.

Читайте також:  Китай одобрил средство для лечения COVID

Общий анализ мочи: белок отсутствует, относительная плотность – 1010, лейкоциты – 3-5% в поле зрения, соли – мочевая кислота. Анализ кала: яйца глистов не обнаружены. Биохимический анализ крови: общий билирубин – 18,6 ммоль/л, прямой – 4,8 ммоль/л, непрямой – 13,8 ммоль/л, тимоловая проба – 2,8, общий белок – 7,5 г/л, глюкоза – 7,5 ммоль/л. Ультразвуковое исследование внутренних органов: эхо-признаки хронического холецистита и повышенная эхогенность печени.

Диагноз: «Псориаз, распространенная форма, прогрессирующая стадия». Сопутствующий диагноз: «Хронический гепатохолецистит. Хронический гастрит». Осложнения: «Псориатическая артропатия. Гормонозависимость. Псориатическая ониходистрофия».

Данное наблюдение показывает быстрое прогрессирование заболевания с возникновением осложнений на фоне сопутствующей коморбидной патологии и некорректного лечения.

Выводы

  1. Проведенное исследование выявило большой процент сопутствующей патологии у пациентов с псориазом, проживающих в условиях Приаралья (до 70% в старшей возрастной группе).
  2. В структуре соматической патологии у пациентов с псориазом преобладают заболевания органов пищеварения (44%), костной системы (34%), ССС (16%), с возрастом наблюдается их увеличение до 36%.
  3. При этом у мужчин часто встречались сопутствующие заболевания костной системы (25%), органов пищеварения (24%) и ССС (9%), в то время как у женщин часто выявлялись сопутствующие заболевания органов пищеварения (19%), эндокринной (3%) и мочеполовой (7%) системы.
  4. Полученные результаты диктуют необходимость пересмотра терапии, проводимой данной категории пациентов с учетом сопутствующей патологии, коморбидности и персонализации лечения.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

  1. Асхаков М. С. Полигенные болезни кожи с наследственным предрасположением // Вестник молодого ученого. 2013; 1 (3): 49-51. [Askhakov M. S. Polygenic skin diseases with hereditary predisposition // Vestnik molodogo uchenogo. 2013; 1 (3): 49-51.]
  2. Асхаков М. С. Псориаз: особенности течения и терапии // Вестник молодого ученого. 2016; 2 (13): 17-21. [Askhakov M. S. Psoriasis: features of the course and therapy // Vestnik molodogo uchenogo. 2016; 2 (13): 17-21.]
  3. Чеботарев В. В., Асхаков М. С. Дермато-венерология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 680 с. [Chebotarev V. V., Askhakov M. S. Derma-tovenereology. M.: GEOTAR-Media, 2016. P. 680.]
  4. Знаменская Л. Ф., Чикин В. В., Бакулев А. Л. и др. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. М., 2015. 59 с. [Znamenskaya L. F., Chikin V. V., Bakulev A. L. i dr. Federal clinical guidelines for the management of patients with psoriasis. Russian Society of Derma-tovenerologists and Cosmetologists. M., 2015. P. 59.]
  5. Мазуров В. И. Болезни суставов. Рук-во для врачей. СПб: Спец. Лит, 2008. 408 c. [Mazurov V. I. Diseases of the joints. Handbook for doctors. SPb: Spets. Lit, 2008. P. 408.]

Полный список литературы смотрите на нашем сайте https://journal.lvrach.ru/


З. И. Ахмеджанова1, doc.zulfiya@bk.ru
Г. У. Жанабаева2, gulya_zhanabaeva@mail.ru
К. А. Мулдабекова3, kamila.muldabekova@mail.ru

1 Институт иммунологии и геномики человека Академии наук Республики Узбекистан; 100060, Узбекистан, Ташкент, ул. Яхъё Гулямова, 74
2 Республиканский кожно-венерологический диспансер г. Нукус; 230100, Узбекистан, Республика Каракалпакстан, Нукус, ул. Найман, 3
3 Ташкентский фармацевтический медицинский институт; 100015, Узбекистан, Ташкент, Мирабадский район, ул. Aйбек, 45

Сведения об авторах:

Зульфия Исмаиловна Ахмеджанова, д.м.н., старший научный сотрудник лаборатории физиологии иммунитета Института иммунологии и геномики человека Академии наук Республики Узбекистан; 100060, Узбекистан, Ташкент, ул. Яхъё Гулямова, 74; doc.zulfiya@bk.ru

Гулаш Усеновна Жанабаева, дерматовенеролог высшей категории Республиканского кожно-венерологического диспансера г. Нукус; 230100, Узбекистан, Республика Каракалпакстан, Нукус, ул. Найман, 3; gulya_zhanabaeva@mail.ru

Камила Алпамысовна Мулдабекова, студентка 2-го курса факультета Общей фармации Ташкентского фармацевтического медицинского института; 100015, Узбекистан, Ташкент, Мирабадский район, ул. Aйбек, 45; kamila.muldabekova@mail.ru

Information about the authors:

Zulfiya I. Akhmedzhanova, Dr. of Sci. (Med.), Senior Researcher at the Laboratory of Physiology of Immunity at the Institute of Human Immunology and Genomics of the Academy of Sciences of the Republic of Uzbekistan; 74 Yahye Gulyamova str., Tashkent, 100060, Uzbekistan; doc.zulfiya@bk.ru

Gulash U. Zhanabayeva, dermatovenereologist of the highest category of the Republican Skin and Venereological Dispensary of Nukus; 3 Naiman str., Nukus, Republic of Karakalpakstan, 230100, Uzbekistan; gulya_zhanabaeva@mail.ru

Kamila A. Muldabekova, 2nd year student of the Faculty of General Pharma at the Tashkent Pharmaceutical Medical Institute; 45 Aibek str., Mirabad district, Tashkent, 100015, Uzbekistan; kamila.muldabekova@mail.ru

Особенности соматической патологии у пациентов с псориазом в условиях Приаралья/ З. И. Ахмеджанова, Г. У. Жанабаева, К. А. Мулдабекова
Для цитирования: Ахмеджанова З. И., Жанабаева Г. У., Мулдабекова К. А. Особенности соматической патологии у пациентов с псориазом в условиях Приаралья // Лечащий Врач. 2023; 1 (26): 49-53. DOI: 10.51793/OS.2023.26.1.009
Теги: кожа, дерматоз, воспаление, высыпания, псориаз

Купить номер с этой статьей в pdf

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий

По теме: ( из рубрики Статьи )

Оставить отзыв

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*
*

11 − четыре =

Top