Колоректальний рак: етіологія, патогенез, терапія

Злоякісні пухлини товстої кишки займають третє місце за поширеністю серед онкологічних захворювань дорослого населення планети, а в структурі онкологічної смертності колоректальний рак (КРР) вийшов на друге місце. Своєчасна діагностика ранніх форм КРР є пріоритетним напрямком в сучасній онкології.

Визначення та класифікація

Злоякісні пухлини товстої кишки-новоутворення, субстратом яких є епітеліальні клітини органу. Багато в чому особливості клінічного перебігу захворювання, характер метастазування, вибір діагностичних заходів і лікарської тактики залежать від локалізації первинного вогнища (нерідко їх буває кілька). У більшості випадків пухлина розвивається в одній або відразу декількох анатомічних областях:

• правих відділах ободової кишки (сліпа, висхідна і поперечна ободова кишка, печінковий вигин);
• лівих відділах ободової кишки (сигмовидна, спадна ободова кишка, селезінковий вигин);
• пряма кишка (нижньо-, середньо-, верхньоампулярний відділи) [2-пункт 2.1.4, 6-пункт 1.1].

За гістологічною будовою КРР в 90% випадків відноситься до аденокарциноми різного ступеня злоякісності [6-стор 9]. Високодиференційовані варіанти (G1) відрізняються сприятливим перебігом і прогнозом, в той час як недиференційовані пухлини швидко прогресують і призводять до ускладнень.

Етіологія і патогенез

У більшості випадків КРР розвивається на тлі вже наявних патологічних змін в слизовій оболонці органу. Особливо високий ризик появи злоякісних клітин в цій області у осіб, які страждають аденоматозом товстої кишки, Mut-YH-асоційованим поліпозом, синдромом Лінча і хронічними захворюваннями кишечника (хвороба Крона, виразковий коліт та ін.) [1-пункт 1.2, 6-пункт 1.2].

Традиційно виділяють немодифицируемые і модифікуються фактори ризику розвитку КРР. До немодифікованих факторів ризику відносять стать (ймовірність розвитку КРР вище у чоловіків), вік, етнічну приналежність, спадкові передумови і високий зріст (у хворих з акромегалією ризик розвитку злоякісної пухлини в товстій кишці в 2.5 рази вище, ніж у загальній популяції). Важливу роль у визначенні ризику розвитку КРР грає географічна зона, в якій проживає людина, і його соціально-економічний статус: у розвинених країнах (США, Канада і Японія) КРР зустрічається частіше, ніж в економічно менш розвинених державах.

Серед модифікованих факторів ризику розвитку КРР виділяють:

• неправильне харчування, з надмірним споживанням червоного м’яса, тваринних жирів, цукру і недостатнім надходженням мікро — і макроелементів (селен і кальцій) і вітамінів (напр., вітаміни групи В, вітамін D3);
• низьке споживання харчових волокон;
• дисбактеріоз, порушення мікрофлори кишечника;
• надлишкова маса тіла;
• малорухливий спосіб життя;
• цукровий діабет;
• куріння і зловживання алкоголем;
• нестабільний стілець (діарея, запори).

Додатково, розвитку КРР сприяють холецистектомія (видалення жовчного міхура), променева терапія в області таза і тривалий систематичний вплив канцерогенів (токсичні хімічні сполуки, інфекційні агенти, фармацевтичні засоби та ін.). Нерідко» пусковим механізмом » у розвитку новоутворень стають стрес або важка хвороба і розвивається на їх тлі імунодефіцит [2,3,6].

Симптоми і стадії розвитку колоректального раку

Клінічна картина КРР визначається локалізацією пухлини і типом її зростання (в просвіт кишки, уздовж стінки органу). При ураженні правих відділів товстої кишки превалюючими проявами хвороби є:

1. астенічний синдром (слабкість, загальне нездужання, втрата маси тіла, анемія та ін.);
2. систематичне безпричинне підвищення температури тіла, частіше до субфебрильних значень;
3. відчуття новоутворення і / або наявність визначається при пальпації пухлини в правій половині живота.

Такі освіти, як правило, характеризуються повільним зростанням і тривало «не заявляють про себе». Кишкова непрохідність при ураженні правих відділів товстої кишки розвивається рідко і лише в термінальній стадії захворювання, коли пухлина досягає великих розмірів.

Для раку лівої половини ободової кишки типовою вважається інша тріада симптомів:

1. порушення роботи кишечника, диспепсичні явища (запори або діарея, дискомфорт і болі в животі, тенезми та ін.);
2. виділення з заднього проходу різного характеру (слизові, гнійні, кров’янисті);
3. хронічна або гостра кишкова непрохідність.

Нерідко пацієнт дізнається про свій діагноз тільки при екстреній госпіталізації в хірургічне відділення. При гострій кишковій непрохідності у хворого з’являються інтенсивні переймоподібні болі в животі, що повторюються кожні 10-15 хвилин.

Для раку прямої кишки і анального каналу характерна яскрава клінічна картина. Найбільш частим проявом хвороби є патологічні виділення з заднього проходу. У 75-90% хворих відзначається наявність крові в калі. Часто акт дефекації супроводжується хворобливими відчуттями. У запущених випадках біль в прямій кишці набуває постійного характеру.

Іншими типовими симптомами при ураженні дистальних відділів кишечника є: відчуття неповного спорожнення, тенезми (помилкові позиви) до 15-20 разів на добу, запори, діарея або їх чергування. На прогресуючих стадіях захворювання розвивається астенічний сидром: відзначається різке схуднення, дратівливість, зміна кольору шкіри. Через інтоксикації і анемії в результаті хронічної кишкової кровотечі хворий постійно відчуває загальне нездужання і слабкість.

Нерідко пухлина метастазує в сусідні органи (сечовий міхур, матку і т.д.) і анатомічні структури (нерви, кровоносні і лімфатичні судини). У запущених випадках можуть утворюватися свищі і розвиватися перитоніт [7-стор.3-4].

Діагностика

Відмова пацієнта або наявність протипоказань до проведення ендоскопічного обстеження з прицільною біопсією є одними з головних перешкод до своєчасної діагностики КРР. У деяких випадках одноразове проведення колоноскопії не дозволяє отримати достовірну морфологічну оцінку, тому хворому призначається повторне обстеження.

До стандартів діагностики КРР відносяться:

• лікарське опитування, збір анамнезу, огляд пацієнта, в тому числі ректальне пальцеве дослідження;
• лабораторні тести (загальний і біохімічний аналізи крові, аналіз калу на приховану кров, коагулограма, оцінка пухлинних маркерів, напр., ракового антигену СА19-9 і ракового ембріонального антигену);
• ендоскопічне дослідження (згідно з клінічними рекомендаціями, найточнішим методом обстеження вважається тотальна колоноскопія з забором матеріалу з 3-5 різних ділянок; при неможливості виконання Показані рентгенологічне дослідження кишечника (іригоскопія) або КТ-колонографія);
• КТ-колонографія або рентгенографія кишечника;
• генетичне тестування (визначення мутацій в деяких генах);
• пошук віддалених вогнищ хвороби (КТ легенів, УЗД органів черевної порожнини і заочеревинного простору, УЗД лімфатичних вузлів, остеосцинтиграфія, МРТ органів малого таза з контрастом і ін.).

Діагностика новоутворень прямої кишки, як правило, не складає труднощів. Пальцеве дослідження і ректоскопія з біопсією практично в 100% випадків дозволяють точно встановити діагноз [1,6-ункт 2].

Лікування

Вибір лікувальної тактики визначає лікарська комісія, яку складають хірурги-онкологи, хіміотерапевти і радіологи. Пріоритетним способом лікування КРР є операція. Хірургічне лікування може носити радикальний або паліативний характер. В останньому випадку, оперативне втручання дозволяє знизити ризик розвитку ускладнень і / або поліпшити самопочуття пацієнта.  

При 0-I стадіях можливе тільки проведення органозберігаючих операцій. При прогресуванні патології хірургічне втручання доповнюють призначенням лікарської (таргетні і хіміопрепарати) і/або променевої терапії. Радикальне лікування часто виконується в два етапи: видалення новоутворення і виведення колостоми, потім – відновлення цілісності кишкової трубки [1,6-пункт 3].

Прогноз і профілактика

Здоровий спосіб життя і дієта, багата харчовими волокнами, складають основу профілактики КРР. Особи, що входять до групи ризику (сімейний аденоматоз товстої кишки, поліпоз кишечника, хронічні запальні захворювання шлунково-кишкового тракту), повинні регулярно відвідувати доктора і проходити контрольні обстеження. Для зниження ризику рецидиву (розвивається у 15-20% хворих) пацієнтам, які пройшли лікування, рекомендується динамічне спостереження.

Раннє виявлення і проведення радикального лікування КРР-ключові фактори сприятливого прогнозу: п’ятирічна виживаність хворих при своєчасному призначенні терапії досягає 80%. При III-IV стадіях розвитку злоякісного процесу у пацієнтів розвиваються серйозні ускладнення, погіршується самопочуття і знижується якість життя [5].

Список літератури

1. Клінічні рекомендації МОЗ Росії: Рак ободової кишки і ректосигмоїдного відділу, 2018 рік
2. Лебедєва Л. Н. та ін. Епідеміологія раку ободової кишки (огляд літератури, 2016; стор. 1-40
3. Пруднікова я. і. та ін колоректальний рак: фактори ризику та протекції // «Експерементальна та клінічна гастроенетрологія», 2017; 145 (9), стор. 1-10
4. Сидорова А. Н.та ін сучасна тактика в діагностиці та лікуванні раннього раку товстої кишки (огляд літератури) // Вчені записки СПбМГУ ім. академіка І. П. Павлова, 2020; стор 1-10
5. Денисенко В. Л., Гаїн Ю. М. ускладнення колоректального раку: проблеми та перспективи // новини хірургії, 2011; 19/(1), стор 1-9
6. Клінічні рекомендації МОЗ Росії: Рак прямої кишки, 2020 рік
7. Кляритська і. Л., Курченко м. г. колоректальний рак // Кримський терапевтичний журнал, 2005; 2, стор 15-20

Автор: Емілія Кисельова